Wiki Loves Monuments/2012/Patrocini/Patronato Regione Lombardia

Al Presidente

della Regione Lombardia

Piazza Città di Lombardia, 1

20124 MILANO

Oggetto:	Domanda di Patronato ai sensi della l.r. 50/1986 e s .m. e della d.g.r. n. IX/2092 del 04/08/2011

Io sottoscritto/a .........................................................................................................., legale rappresentante del soggetto denominato ................................................................................................................................. con sede a ......................................................in Via.....................................................................................

CHIEDO

la concessione del Patronato per la seguente iniziativa (1)

Wiki Loves Monuments

organizzata dal suddetto soggetto (eventualmente in collaborazione con i seguenti altri soggetti sotto descritti)

…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………….

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000; ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato DPR n. 445 del 2000:

DICHIARO:

a.che l’iniziativa non ha scopo di lucro

b.di rappresentare:

un soggetto di natura associativa con finalità non profit

'''c.che per la suddetta iniziativa non è stato chiesto il Patrocinio di altra Direzione regionale;

d.(eventualmente) che sono stati ricevuti patrocini e/o sostegni economici o tecnici da parte di altri Enti, soggetti di natura associativa non profit o da società che operano a scopo di lucro di seguito descritti dettagliatamente: …………………………………………………………………………………………;

DICHIARO VERITIERI I SEGUENTI DOCUMENTI CHE ALLEGO

(pena la non valutazione della richiesta):

1.la “scheda descrittiva iniziativa” compilata in coerenza con l’impostazione della scheda presente sul sito istituzionale di Regione Lombardia;

2.i seguenti documenti che identificano la natura giuridica del soggetto rappresentato:

per i soggetti di natura associativa non profit:

 fotocopia dell’atto costitutivo (solo in caso di soggetti riconosciuti con atto pubblico);

 fotocopia statuto vigente;

DICHIARO

che i seguenti documenti non sono allegati in quanto sono già stati depositati presso la Direzione Centrale Relazioni Esterne, Internazionali e Comunicazione con le note di accompagnamento di cui fornisco gli estremi identificativi (mittente, destinatario, data, protocollo) e che successivamente a tale data non sono stati modificati:

 fotocopia dell’atto costitutivo: (estremi)……………………………………………………………

 fotocopia dello statuto vigente: (estremi)……………………………………………………………

 certificato di iscrizione al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. rilasciato in data non anteriore a 30 giorni dalla data di spedizione, ovvero Visura Ordinaria Società di Capitale, dai quali risultino, in particolare, gli organi amministrativi ed i relativi poteri di rappresentanza e di gestione: (estremi)…………………………

COMUNICO

le seguenti modalità attraverso le quali poter essere contattato, consapevole che Regione Lombardia declina ogni responsabilità sull’esito della domanda qualora tali modalità risultassero inefficaci per eventuali comunicazioni:

telefono fisso e/o mobile

fax

e-mail

In fede,

luogo e data…………………………

firma del Legale Rappresentante (o suo delegato)

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MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO EX ART. 23 D.LGS 196/03

Preso atto della sotto riportata informativa, resa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, esprimo il consenso a che Regione Lombardia e Lombardia Informatica S.p.A. su incarico di Regione Lombardia, procedano al trattamento, anche automatizzato, dei nostri dati personali e sensibili, ivi inclusa la loro eventuale comunicazione/diffusione ai soggetti indicati nella predetta informativa, limitatamente ai fini ivi richiamati.

Informativa resa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 recante il Codice in materia di Protezione dei Dati Personali (di seguito denominato semplicemente quale “Codice”) ed in relazione ai dati personali che conferirete in relazione alla richiesta di contributo ai sensi della l.r. 50/86, Vi informiamo di quanto segue:

Finalità del trattamento dei dati

Il trattamento dei dati da Voi conferiti avverrà solo per le finalità strettamente connesse e funzionali alle procedure di valutazione della Vostra domanda e di eventuale erogazione del contributo oggetto della richiesta.

Modalità del trattamento dei dati

Il trattamento dei Vostri dati sarà svolto con l’ausilio di strumenti, anche elettronici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza.

Conferimento dei dati

Il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma l’eventuale rifiuto comporterà l’impossibilità di provvedere allo svolgimento delle operazioni sopra indicate.

Il titolare del trattamento è la Giunta regionale della Lombardia, nella persona del Presidente, con sede in Piazza Città di Lombardia, 1, 20124 Milano - MI.

Il responsabile del trattamento è il Direttore della Direzione Centrale Relazioni Esterne, Internazionali e Comunicazione, Piazza Città di Lombardia n. 1, 20124 Milano - MI.

Il destinatario della presente informativa potrà rivolgersi al Responsabile del trattamento per far valere i Suoi diritti così come previsti dall’art. 7 del DLGS n. 196 del 2003:

In fede,

luogo e data…………………………

firma del Legale Rappresentante (o suo delegato)

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